स्वास्थ्य बीमा ऐन बन्दै (मस्यौदा सहित)

काठमाडौं– सरकारले चार जिल्लामा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सुरु गरिसकेको छ । पछिल्लो पटक पुस ७ गतेदेखि बैतडीमा बीमा कार्यक्रम सुरु गरिएको हो । यसअघि इलाम, कैलाली र बागलुङमा सुरु भएको थियो । स्वास्थ्य मन्त्रालयले यस आर्थिक वर्ष भित्र कार्यक्रम २५ जिल्लामा बिस्तार गर्ने लक्ष्य लिएको छ ।

बीमा कार्यक्रमलाई प्रभावकारी र विश्वसनिय बनाउन मन्त्रालयलाई चुनौती भने छ । गूणस्तरिय सेवाका लागि भौतिक पूर्वाधार, जनशक्ति, औजार/उपकरण, बजेट व्यवस्थापन मन्त्रालयका लागि प्रमुख चुनौती देखिएका हुन् । कार्यक्रम लागू भएका जिल्लामा अहिले पनि चिकित्सक, स्वास्थ्यकर्मी तथा अन्य जनशक्तीको पदपूर्ती हुन सकेको छैन । भौतिक पूर्वाधार र उपकरणहरुको अभाव पनि छ । बिमितका लागि रिफरल सिस्टम पनि बन्न सकेको छैन । नसर्ने रोग बढ्दै गएकाले हालको बीमा रकमले आर्थिकरुपमा बिमितलाई राहत दिन सकेको छैन ।

स्वास्थ्य बिमाका लागि पाँचजनाको परिवारले रु दुई हजार ५०० जम्मा गर्नुपर्ने र एक वर्षसम्म रु ५० हजार बराबरको उपचार निःशुल्क हुने व्यवस्था छ तर पाँचजनाभन्दा बढी परिवारका सदस्य भए रु ४२५ का दरले थप शुल्क तिर्नुपर्ने छ । सम्पूर्ण उपचार खर्च निःशुल्क नभएसम्म बीमाले जनताको आकांक्षा र संविधानको मर्मलाई समेत पुरा गर्न सक्ने छैन । बीमा कार्यक्रमसँगै देशभर निरोधात्मक र प्रवद्र्धनात्मक कार्यक्रम सञ्चालन गरिनु पर्छ । यसले उपचारको भार कम गर्न मद्धत पुग्नेछ । विभिन्न चुनौतीका बिच कार्यक्रम सुरु भएपनि यसलाई सकारात्मकरुपमा ग्रहण गरी बीमामा सहभागी हुन नागरिकको कर्तब्य हो ।

बीमा कार्यक्रमलाई व्यवस्थित गर्न स्वास्थ्य मन्त्रालयले स्वास्थ्य बीमा ऐनका लागि विधेयकको मस्यौदा तयार गरेको छ । मन्त्रालयले थप छलफल गरी पुस १५ भित्र विधेयक मन्त्रीपरिषद्मा लैजाने तयारी गरेको छ ।

विधेयक पारित भएमा बीमा सम्बन्धी सम्पुर्ण काम कारवाही गर्न एक बोर्र्डको गठन हुनेछ । बोर्डको अध्यक्ष मन्त्रीपरिषद्ले नियुक्त गर्नेछ । बोर्डमा ५ सदस्यसहित एक सदस्यसचिव रहनेछन् ।

‘प्रत्येक नागरिक बीमामा आवद्ध हुन पर्नेछ । स्वास्थ्य सेवा पाउने उनीहरुको अधिकार हुनेछ । नवजात शिशु, बालबालिका, जेष्ठ नागरिक, अपागं तथा अशक्तलाई कार्यक्रममा समावेश गर्नु संरक्षक तथा अभिभावकको दायित्व तथा कर्तव्य हुनेछ’ – विधेयकमा उल्लेख छ ।

यसैगरी सरकारी, स्वायत्त तथा संगठित संस्थामा कार्यरत कर्मचारी, बैदेशिक रोजगारीमा जाने कामदारकोे परिवार अनिवार्य रुपमा स्वास्थ्य बीमामा सहभागी हुनु पर्नेछ । गरिब, विपन्न परिवार लगायत लक्षित वर्गकोे प्रिमियम बापतको रकम नेपाल सरकारले व्यहोर्ने छ ।

कार्यक्रमलाई आर्थिकरुपमा कार्यान्वयनका लागि बीमा कोषको स्थापना हुनेछ ।  नेपाल सरकार (केन्द्र, प्रदेश र स्थानीय) बाट प्राप्त अनुदान, योगदानकर्ताबाट प्राप्त रकम, व्यक्ति, संघ/संस्था, बैदेशिक सहायता र बोर्डले आर्जन गरेको रकम कोषमा जम्मा हुनेछ ।

सामाजिक स्वास्थ्य बीमा विधेयक, २०७३
मस्यौदा प्रस्ताव

पूर्व भुक्तानी र आर्थिक जोखिम न्यूनीकरणको माध्यमबाट वित्तीय संरक्षण प्रदान गरी सामाजिक स्वास्थ्य बीमाद्धारा गुणस्तरीय सेवा को सुनिश्चितता गर्र्दै स्वास्थ्य सेवाको पहूँच एवं उपयोगमा सहज तुल्याई, गरिबी हुनबाट जोगाइ नागरिकको समग्र स्वास्थ्य स्थितिमा सुधार गर्न वाञ्छनीय भएकोले, नेपालको संविधानकोे धारा २९६ को उपधारा (१) बमोजिमको व्यवस्थापिका–संसदले यो ऐन बनाएको छ ।

परिच्छेद १
प्रारम्भिक

१. संक्षिप्त नाम र प्रारम्भः (१) यस ऐनको नाम “ सामाजिक स्वास्थ्य बीमा ऐन, २०७३” रहेको छ ।

(२) यो ऐन नेपाल सरकारले नेपाल राजपत्रमा सूचना प्रकाशनगरी तोकेको मिति देखि प्रारम्भ हुनेछ ।

२. परिभाषाः विषय वा प्रसंगले अर्काे अर्थ नलागेमा यस ऐनमाः

(क)“सामाजिक स्वास्थ्य बीमा” भन्नाले परिच्छेद ४ वमोजिमको सुविधा उपलव्ध गराउने प्रयोजनको लागि संचालन गरिने स्वास्थ्य बीमा योजना सम्झनु पर्दछ ।

(ख)“कोष” भन्नाले दफा ३१ बमोजिम गठित स्वास्थ्य बीमा कोष सम्झनु पर्दछ ।

(ग)“बोर्ड” भन्नाले दफा ३ वमोजिम गठित  स्वास्थ्य बीमा बोर्ड सम्झनु पर्दछ । यो मुलत सेवा खरिदकर्ता हो ।

(घ)“अध्यक्ष” भन्नाले बोर्डको अध्यक्षलाई सम्झनु पर्छ ।

(ङ)“सदस्य” भन्नाले बोर्डकोे सदस्य सम्झनु पर्छ र सो शब्दले बोर्डको अध्यक्ष र सदस्य सचिवलाई समेत जनाउँदछ ।

(च)“मन्त्रालय” भन्नाले स्वास्थ्य मन्त्रालय सम्झनु पर्दछ ।

(छ)“सेवा प्रदायक” भन्नाले यस ऐन बमोजिम स्वास्थ्य बीमा अन्तर्गतका सेवाको सुविधा प्याकेजका केही वा सबै सेवा उपलब्ध गराउन बोर्डसंग सम्झौता गरेका देहायका संस्था सम्झनुपर्दछः

(१) सरकारी अस्पताल, प्रतिष्ठान, प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्र,  स्वास्थ्य चौकी, शहरी स्वास्थ्य क्लिनिक र सामुदायिक स्वास्थ्य ईकाइहरु,

(२) निजी मेडिकल कलेज, अस्पताल, शिक्षण अस्पताल, नर्सिङ्ग होम, पोलिक्लिनिक र क्लिनिकहरु,

(३) समुदाय, सहकारी, गैहसरकारी संघ संस्थाबाट संचालित अस्पताल  र नर्सिङ्ग होमहरु,

(४) फार्मेसी, निदानात्मक सेवा प्रदान गर्ने संस्थाहरु,

(५) आयुर्वेद अस्पताल, होमियोप्याथी, अक्युपन्चर उपचारका अस्पतालहरु तथा प्राकृतिक चिकित्सालय,

(६) तोकिए बमोजिमका स्वास्थ्य सेवा प्रदान गर्ने संस्थाहरु ।

(ज)“बीमित” भन्नाले यस ऐन बमोजिमको स्वास्थ्य बीमा प्राप्त गर्न तोकिएको प्रिमियम तिरेका परिवारलार्ई सम्झनु पर्दछ । सो शव्दले नेपाल सरकार, कुनै संस्था वा व्यक्तिमार्फत प्रिमियम तिरेका व्यक्ति वा परिवार समेतलाई जनाउँदछ ।

(झ)“सेवा” भन्नाले सेवा प्रदायक संस्थाबाट प्रदान गरिने आकस्मिक, बहिरंग, अन्तरंग, निदान तथा औषधी लगायतका स्वास्थ्य सेवा सम्झनुपर्दछ ।

(ञ)“सुविधा प्याकेज” भन्नाले बीमितले यस ऐनको दफा २४ मा उल्लिखित सेवा अन्तर्गत प्राप्त गर्ने सुविधा प्याकेजको समुहलाई सम्झनुपर्दछ ।

(ट) “कार्यकारी निर्देशक” भन्नाले दफा १२ बमोजिम नियुक्त कार्यकारी निर्देशक सम्झनुपर्दछ ।

(ठ) “तोकिएको” वा “तोकिए बमोजिम” भन्नाले यस ऐन अन्तर्गत बनेको नियममा तोकिए वा तोकिए बमोजिम सम्झनु पर्दछ ।

(ड)“परिवार” भन्नाले स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा सहभागी हुने देहायको कुनै एक परिवारलाई सम्झनुपर्दछः

(१)  परिवार भन्नाले स्वास्थ्य बीमा प्रयोजनको लागि निजको पत्नी, बाबु आमा, छोरा, छोरी, बुहारी, धर्मपुत्र तथा धर्मपुत्री, नाति, नातिनी भन्ने सम्झनुपर्दछ ।

(२) विवाहित महिला घरमुली भएमा निज, निजको पति, सासु, ससुरा, छोरा, छोरी, बुहारी, धर्मपुत्र तथा धर्मपुत्रीनाति, नातिनी, र

(३) अविवाहित महिला घरमुली भएमा निजको आमा, बुबा, दाजुभाई, दिदिबहिनी, बुहारी, धर्मपुत्र तथा धर्मपुत्रीहरु,

(४) यस ऐनको प्रयोजनको लागी वृद्घा आश्रम, अनाथालय, बाल सुधार गृह लगायतका संचालनकर्ताबाट परिवार सरहनै योगदान रकम तिर्न चाहेमा

(ढ) “योगदान रकम (प्रिमियम) भन्नाले यस ऐनको दफा २४ मा उल्लिखित सेवाहरुको सुविधा प्राप्त गर्न सहभागी हुने परिवारबाट प्राप्त हुने रकम सम्झनुपर्छ र सो शब्दले नेपाल सरकार वा कुनै व्यक्ति वा संगठित संस्थाले त्यस्तो परिवारको तर्फबाट दिईने रकमलाई सम्झनुपर्दछ ।

परिच्छेद २
बोर्ड गठन सम्बन्धी व्यवस्था

३. बोर्डको गठनः(१) स्वास्थ्य बीमा सम्बन्धी सम्पुर्ण काम कारवाही गर्न एक बोर्र्डरहनेछ ।

(२) उपदफा (१) बमोजिमको बोर्डमा देहाय बमोजिमका अध्यक्ष तथा सदस्यहरु रहनेछन –

(क) नेपाल सरकार, मन्त्रिपरिषद्द्वारा नियुक्त व्यक्ति   – अध्यक्ष

(ख) सहसचिव-११ औं तहकोे अधिकृत, मन्त्रालय    – सदस्य

(ग) सह सचिव    , अर्थ मन्त्रालय                – सदस्य

(घ) सह सचिव, श्रम तथा रोजगार मन्त्रालय        –सदस्य

(ङ) मान्यता प्राप्त शिक्षण संस्थाबाट कम्तिमा स्नाकोत्तर उपाधि हासिल गरेको विश्वविद्यालय÷बैकिङ्ग क्षेत्र÷बीमा क्षेत्रबाट स्वास्थ्य वित्तिय विज्ञहरु मध्येबाट बोर्डले मनोनित गरेको एक जना व्यक्ति — सदस्य

(च) प्रतिनिधि, बीमा समिति                — सदस्य

(छ) कार्यकारी निर्देशक                     –सदस्य सचिव

(३) बोर्डको गठन गर्दा कम्तिमा एक जना महिला सदस्य हुनु पर्नेछ ।

(४) उपदफा(२) बमोजिमका पदेन सदस्य बाहेक अध्यक्ष तथा सदस्यहरुको पदावधि चार वर्षको हुनेछ ।

(५) उपदफा(४) बमोजिमका पदाधिकारीहरु पुनः नियुक्त हुन सक्नेछन् ।

(६) उपदफा(४) मा जुनसुकै कुरा लेखिएको भएतापनि अध्यक्ष वा सदस्यले बोर्डको हित विपरित कार्य गरेको प्रमाणित भएमा अध्यक्षको हकमा नेपाल सरकार, मन्त्रिपरिषद्ले र सदस्यको हकमा पदेन सदस्य बाहेक नियुक्ती गर्ने अधिकारीले निजको पदावधि सकिनु अगावै निजलाई हटाउन सक्नेछ ।

(७) उपदफा (६) बमोजिम अध्यक्ष वा सदस्यलाई निजहरुको पदबाट हटाउनु अघि निज उपर लागेको आरोप विरुद्ध सफाइ पेश गर्न मनासिव माफिकको मौका दिनु पर्नेछ ।

(८) उपदफा(६) बमोजिम आरोप लागेको अध्यक्ष वा सदस्यलाई पदमा राखिरहँदा निजउपर लगाईको आरोप विरुद्धको प्रमाण नष्ट गर्ने वा बोर्डलाई कुनै नोक्सानी हुन सक्ने मनासिव आधार देखिएमा निजलाई तत्काल पदबाट निलम्वन गर्न सकिनेछ ।

(९) उपदफा (८) बमोजिमको निलम्वनको अवधि तीन महिनाभन्दा बढीे हुने छैन ।

४. बोर्ड स्वशासित संस्था हुने : (१) बोर्ड एक अविच्छिन्न उत्तराधिकारवाला स्वशासित एवं संगठित संस्था हुनेछ ।

(२) बोर्डको कामकारवाहीको लागि सरकारी छाप सहितको एउटा छुट्टै लोगो हुनेछ ।

(३) बोर्डले आफ्नो नामबाट नालिस उजुरी गर्न र बोर्ड उपर समेत नालिस उजुरी लाग्न सक्नेछ ।

(४) बोर्डले यो ऐन र यस ऐन अन्र्तगत बनेको नियमहरुको अधिनमा रहि व्यक्ति सरह चल अचल सम्पत्ति प्राप्त गर्न, राख्न, बेचबिखन गर्न र अन्य किसिमले उपयोग गर्न सक्नेछ ।

(५) बोर्डको केन्द्रीय कार्यालय काठमाण्डौ उपत्यका भित्र रहने छ ।

५. अध्यक्ष र कार्यकारी निर्देशककोे नियुक्तिको सिफारिश सम्बन्धी व्यवस्थाः (१) अध्यक्ष र कार्यकारी निर्देशकको नियुक्तिका लागि सिफारिश गर्न मन्त्रालयमा देहाय बमोजिमको सिफारिश समिति रहनेछ ।

(क) लोक सेवा आयोगको अध्यक्ष वा निजले तोकेको आयोगको सदस्य – संयोजक

(ख) मन्त्रालयले तोकेको सम्बन्धित क्षेत्रको विज्ञ   – सदस्य

(ग) अध्यक्ष, बीमा समिति   – सदस्य

(घ) सचिव, मन्त्रालय  – सदस्य सचिव

(२) सिफारिश समितिले तोकिए बमोजिम खुल्ला प्रतिस्पर्धात्मक विधि र मूल्यांकनको आधारमा अध्यक्ष र कार्यकारी निर्देशकको पदमा दफा १३ बमोजिमको योग्यता पुगेको व्यक्तिहरुमध्येबाट नियुक्ति गर्न प्रत्येक पदका लागि तीन/तीन जना व्यक्तिको नाम सिफारिश गर्नेछ । यसरी सिफारिश भएका व्यक्तिहरु मध्येबाट अध्यक्षको नेपाल सरकारले र कार्यकारी निर्देशकको बोर्डले नियुक्ती गर्नेछ ।

(३) उपदफा(२) बमोजिम सिफारिश गर्ने कार्यविधि सो समितिले निर्धारण गरे बमोजिम हुनेछ ।

६.सदस्य पदको लागि योग्यताः देहायको योग्यता पुगेको कुनै व्यक्ति बोर्डको सदस्य हुन सक्ने छः

(क) नेपाली नागरिक,

(ख) सदस्यहरुको हकमा मान्यता प्राप्त शिक्षण संस्थाबाट कम्तिमा स्नातकोत्तर उपाधि हासिल गरेको,

(ग) सम्बन्धित क्षेत्रमा पाँच बर्षको अनुभव भएको

तर पदेन सदस्यको हकमा यो ब्यवस्था लागू हुने छैन ।

(घ) आर्थिक कसुरमा वा नैतिक पतन देखिने फौजदारी अभियोगमा अदालतबाट सजाय नपाएको

(ङ) सदस्यहरुले अनिबार्यरुपमा बिगत चार बर्ष देखी निरन्तर रुपमा स्वास्थ्य बीमा गरेको हुनुपर्ने
तर पहिलो पटकको हकमा यो ब्यबस्था लागू हुने छैन ।

७.सदस्यहरुको पद रिक्तः देहायको अवस्थामा बोर्डको सदस्य पद रिक्त भएको मानिनेछ –

(क) राजीनामा दिएमा,

(ख) बोर्डलाई जानकारी नदिई लगातार तीन पटक बोर्डको बैठकमा अनुपस्थित भएमा,

(ग) नैतिक पतन हुने गरि फौजदारी मुद्धामा अदालतबाट दोषी ठहरिएमा,

(घ) मानसिक सन्तुलन ठीक नभएमा,

(ङ) दफा (३) को उपदफा (६) बमोजिम पद मुक्त भएमा,

८.बोर्डको काम, कर्तव्य र अधिकारः (१) बोर्डको काम, कर्तव्य र अधिकार देहाय बमोजिम हुनेछः

(क) स्वास्थ्य बीमाको योजना, कार्यक्रम तथा बजेट तयारी तथा स्वीकृत गरी कार्यान्वयन गर्ने, गराउने,

(ख) प्रिमियम दर, सुविधा प्याकेज निर्धारण, सेवा खरीद तथा भुक्तानीको विधि र दर तोक्ने,

(ग) कोषको व्यवस्थापन, संरक्षण एवं सुरक्षित लगानी नीति तय गर्ने,

(घ) स्वास्थ्य बीमा सम्बन्धी सूचना तथा संचार प्रर्बद्धन रणनीति स्वीकृति एवंम् सम्बन्धित निकायहरुसंग समन्वय गर्ने,

(ड) जनशक्ति योजना, दरबन्दी सिर्जना र सेवा शर्त सम्बन्धी बिनियमावली स्वीकृत गर्ने,

(च) प्रतिवेदनहरु अनुमोदन तथा सार्वजनिकीकरण गर्ने,

(२) बोर्डको अन्य काम, कर्तव्य र अधिकार तोकिए बमोजिम हुनेछ ।

९. बोर्डको बैठक र निर्णयः (क) बोर्डको बैठक बर्षको चार पटकमा नघट्ने गरी आवश्यकता अनुसार बस्नेछ ।

(ख) बोर्डको बैठक अध्यक्षले तोकेको मिति, समय र स्थानमा बस्नेछ ।

(ग) बोर्डे बैठकको लागि साधारण बहुमत संख्यालाई गणपुरक संख्या पुगेको मानिनेछ ।

(घ) उपदफा (ग) बमोजिम गणपुरक संख्या नपुगी बोर्डको बैठक बस्न नसकेमा तीन दिनको लिखित सुचना दिई अध्यक्षले अर्को बैठक बोलाउन सक्नेछ । यसरी वोलाइएको वैठककोलागि बोर्डमा तत्कालकायम रहेका सदस्य संख्याको कम्तिमा एक तिहाई सदस्य उपस्थित भएमा गणपुरक संख्या पुगेको मानिनेछ।

(ङ) बोर्डको एक तिहाई सदस्यले बैठक बस्नका लागि लिखित अुनुरोध गरेमा अध्यक्षले त्यस्तो निवेदन परेको मितिले पन्ध्र दिन भित्र बैठक बोलाउनु पर्नेछ।

(च) अध्यक्षले बोर्ड बैठकको अध्यक्षता गर्नेछ र निजको अनुपस्थितिमा बोर्डका सदस्यहरु मध्येहरुबाट  ज्येष्ठ सदस्यले बैठकको अध्यक्षता गर्नेछन् ।

(छ) बोर्डको बैठकमा बहुमतको राय मान्य हुनेछ । मत बराबर भएमा बैठकको अध्यक्षता गर्ने व्यक्तिले दिएको मत निर्णायक हुनेछ ।

(ज) बोर्डको निर्णय अध्यक्ष र सदस्य सचिवले प्रमाणित गरेपछि लागू हुनेछ ।

(झ) बोर्ड बैठकमा विशेषज्ञलाई आमन्त्रण गर्न सकिनेछ ।

(ञ) बोर्डको बैठक सम्बन्धी अन्य कार्यविधि बोर्डले निर्धारण गरे बमोजिम हुनेछ ।

१०.उपसमिति गठन गर्न सक्नेः(१)बोर्डले कुनै सदस्यको संयोजकत्वमा देहाय बमोजिमको उपसमिति गठन गर्न सक्नेछ ।

(क) स्वास्थ्य सेवाको भुक्तानीविधि तथा दर निर्धारण उपसमिति,

(ख) प्रिमियम निर्धारण तथा सुविधा प्याकेज उपसमिति,

(ग) जोखिम व्यवस्थापन तथा गुनासो व्यवस्थापन उपसमिति,

(घ) स्वास्थ्य सेवाको गुणस्तर निर्धारण, अनुगमन तथा नियन्त्रण उपसमिति,

(ङ) लेखापरीक्षण उपसमिति,

(२) बोर्डले आवश्यकता अनुसार अन्य उपसमिति गठन गर्न सक्नेछ ।

उपसमितिहरुको काम, कर्तव्य र अधिकार बोर्डले तोके  बमोजिम हुनेछ ।

११.अध्यक्षको काम कर्तब्य र अधिकारः (१) अध्यक्षको काम कर्तब्य र अधिकार देहाय बमोजिम हुनेछ ।

(क) बोर्डको बैठक संचालन गर्ने,

(ख) राष्ट्रिय तथा अन्तराष्ट्रियस्तरमा बोर्डको नेतृत्वदायी भूमिका निर्वाह गर्ने,

(ग) कार्यकारी निर्देशकको कार्यसम्पादनको मूल्यांकन गर्ने,

(घ) बोर्डको बार्षिक प्रतिबेदन पेश गर्ने,

(२) अध्यक्षको अन्य काम, कर्तब्य र अधिकार तोकिए बमोजिम हुनेछ ।

परिच्छेद–३

कार्यकारी निर्देशक, संगठन संरचना तथा कर्मचारी सम्वन्धी व्यवस्था

१२.कार्यकारी निर्देशकः (१) बोर्डको प्रशासकीय प्रमुखको रुपमा काम गर्न एक कार्यकारी निर्देशक रहनेछ ।

(२) कार्यकारी निर्देशकको नियुक्ति दफा ५ बमोजिमको समितिको सिफारिशमा बोर्डले गर्नेछ ।

(३) कार्यकारी निर्देशकको सेवाका शर्तहरु र पारिश्रमिक तथा सुविधा तोकिए बमोजिम हुनेछ ।

१३.कार्यकारी निर्देशकको पदमा नियुक्त हुनको लागी योग्यताः  कार्यकारी निर्देशकको पदमा नियुक्त हुनका लागि देहायको योग्यता पुगेको हुनु पर्नेछ –

(क) नेपाली नागरिक,

(ख) आर्थिक कसुरमा वा नैतिक पतन देखिने फौजदारी अभियोगमा अदालतबाट सजाय नपाएको,

(ग) मान्यता प्राप्त शिक्षण संस्थाबाट अर्थशास्त्र, ब्यबस्थापन, कानून, चिकित्सा शास्त्र, जनस्वास्थ्य वा स्वास्थ्य अर्थशास्त्र सम्बन्धी विषयमा कम्तीमा स्नातकोत्तर उपाधि हासिल गरी उच्च व्यवस्थापकीय पदमा कम्तिमा चारवर्ष सहित पन्ध्र वर्षको कार्र्यानुभव भएको,

१४. कार्यसम्पादन करार गर्नेः दफा १२ बमोजिम नियुक्त हुने कार्यकारी निर्देशकसंग बोर्डले तोकिए बमोजिम कार्यसम्पादन सम्झौता गर्नेछ ।

१५.कार्यकारी निर्देशकको काम कर्तव्य र अधिकारः कार्यकारी निर्देशकको काम, कर्तव्य र अधिकार देहाय बमोजिम हुनेछः

(क) स्वास्थ्य बीमा सम्बन्धी नीति, रणनिती, योजना तथा कार्यक्रम तयार गरी बोर्ड समक्ष पेश गर्ने र स्वीकृत पश्चात कार्यान्वयन गर्ने गराउने,

(ख) स्वास्थ्य बीमा सम्बन्धी तालिम, अध्ययन, अनुसन्धान, सुपरीवेक्षण, अनुगमन तथा मूल्यांकन सम्बन्धी कार्य गर्ने गराउने,

(ग) स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको सूचना, संचार एवं समन्वय सम्बन्धी रणनीति तयार गरी लागू गर्ने गराउने,

(घ) स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा दर्ता सम्बन्धि व्यवस्था, प्रिमियम निर्धारण, सुविधा प्याकेज निर्धारण, सेवा प्रदायक स्वास्थ्य संस्था सूचिकरणको आधार तथा भुक्तानीविधि सम्बन्धि व्यवस्था गर्नका लागी बोर्डमा पेश गर्ने,

(ङ) आर्थिक अनुशासन कायम राख्ने, आय व्ययको लेखा राख्ने, आन्तरीक नियन्त्रण प्रणालीको कार्यान्वयन गर्ने र लेखा परिक्षण गर्ने गराउने ।

(च) बोर्डको निर्णय कार्यन्वयन गर्न आवश्यक कार्य गर्ने गराउने ।

(छ) बार्षिक प्रतिवेदन तयार गरी बोर्ड समक्ष पेश गर्ने,

(ज) तोकिए बमोजिम अन्य कार्य गर्ने ।

१६.जवाफदेही हुनेः बोर्ड नेपाल सरकार प्रति र कार्यकारी निर्देशक बोर्ड प्रति जवाफदेही  हुनेछन् ।

१७. संगठन संरचना र कर्मचारी सम्बन्धी व्यवस्थाः

(१) स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको कार्य संचालनको लागि एक केन्द्रीय कार्यालय र सो मातहत रहने गरी प्रदेश तथा स्थानीय तहमा तोकिए बमोजिमका संगठन संरचना रहने छन् ।

(२) बोर्डमा आवश्यक संख्यामा कर्मचारीहरु रहनेछन् ।

(३) उपदफा (२) बमोजिम बोर्डमा रहने कर्मचारीको नियुक्ति, सेवाका शर्त र पारिश्रमिक तथा सुविधा तोकिए बमोजिम हुनेछ ।

(४) यस ऐन बमोजिम बोर्डमा कर्मचारी नियुक्ति नहुन्जेल सम्मका लगि बोर्डले करारमा कर्मचारी राख्न सक्नेछ । योग्यता, पारिश्रमिक, सेवा सुविधा तथा अन्य शर्त बोर्डले निर्धारण गरे बमोजिम हुनेछ ।

१८. विज्ञ सेवा सम्बन्धि व्यवस्थाः बोर्डले आवश्यकता अनुसार विज्ञ हरु नियुक्त गर्न सक्नेछ, र निजहरुको योग्यता, पारिश्रमिक, सेवा सुविधा तथा अन्यशर्त बोर्डले निर्धारण गरे बमोजिम हुनेछ ।

परिच्छेद–४
स्वास्थ्य बीमा योजना सम्बन्धी व्यवस्था

१९. जिम्मेवारी, कर्तव्य तथा दायित्वः (१) स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध हुनु प्रत्येक नागरिकको कर्तव्य र सुविधा पाउने अधिकार हुनेछ । नव शिशु, बालबालिका, जेष्ठनागरिक, अपागंता भएका ब्यक्ति तथा अशक्तलाई कार्यक्रममा समावेश गर्नु संरक्षक तथा अभिभावकको दायित्व, जिम्मेवारी तथा कर्तव्य हुनेछ । सरकारी, स्वायत्त तथा संगठित संस्थामा कार्यरत कर्मचारी, बैदेशिक रोजगारीमा जाने कामदारकोे परिवार अनिवार्य रुपमा स्वास्थ्य बीमामा सहभागी हुनु पर्नेछ ।

(२) उप दफा (१) बमोजिम स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा समावेश नहुने परिवारका सदस्यहरुलाई राज्यबाट प्रदान गरिने सेवा सुविधाको सम्बन्धमा तोकिए बमोजिम हूनेछ ।

(३) गरिब, विपन्न परिवार लगायत लक्षित वर्गकोे प्रिमियम बापतको रकम नेपाल सरकारले तोकिए बमोजिम व्यहोर्ने छ ।

२०.स्वास्थ्य बीमा लागू गर्नेः नेपाल सरकार, बोर्डले आफ्नो श्रोत र साधनको आधारमा क्रमश देशभर स्वास्थ्य बीमा लागू गर्नेछ ।

२१. दर्ता सम्बन्धी व्यवस्था  (१) स्वास्थ्य बीमामा दर्ता गर्ने प्रयोजनका लागि परिवारलाई इकाई मानिनेछ र परिवारका सवै सदस्य अनिवार्य रुपमा स्वास्थ्य बीमामा सहभागी हुनु पर्नेछ ।

(२) स्वास्थ्य बीमामा सहभागी हुने दर्ता सम्बन्धी व्यवस्था तोकिए बमोजिम हुनेछ ।

(३) बैदेशिक नागरिकको स्वास्थ्य बीमा सम्बन्धी व्यवस्था तोकिए बमोजिम हुनेछ ।

२२..प्रिमियम सम्बन्धी व्यवस्थाः स्वास्थ्य बीमामा दर्ताहुने परिवारले देहाय बमोजिमको प्रिमियम भुक्तानी गर्नु
पर्नेछ ।

(क) दर्ता हुने परिवारले तोकिए बमोजिमको प्रिमियम भुक्तानी गर्नु पर्नेछ ।

(ख) सरकारी, स्वायत्त, संगठित तथा निजी संस्थामा कार्यरत कर्मचारी र निजको परिवारका लागि प्रिमियम रकम संस्था र कर्मचारीको लागि तोकिए बमोजिम हुनेछ ।

२३.बीमितले सुविधाको दुरुपयोग गर्न नहुनेः  बीमितले आफुले प्राप्त गर्ने सुविधा अनधिकृत व्यक्तिलाई उपलव्ध गराउन हुदैन ।

२४. सुविधा प्याकेज  (१) यस ऐन बमोजिम स्वास्थ्य बीमा अन्तर्गत प्रदान गरिने सुविधा प्याकेजमा देहाय बमोजिमको सेवाहरु समावेश हुनेछ ।

(क) प्रवर्धनात्मक, प्रतिकारात्मक, उपचारात्मक (औषधी, खोप, शैया, प्यालिएटिभ केयर र आहार स्वास्थ्य सहायता उपकरण वा अन्य उपकरण) र निदानात्मक तथा पुनस्र्थापनसम्बन्धी सेवाहरु,

(ख) एम्बुलेन्स सेवा,

(ग) सुविधा प्याकेजमा समावेश हुने वा आंशिक रुपमा समावेश हुने वा नहुने सेवाहरु तोकिए बमोजिम हुनेछ ।

(घ) मन्त्रालयले नेपाल राजपत्रमा सूचना प्रकाशन गरि तोकेका अन्य सेवाहरु

(२) नेपाल सरकारबाट संचालित निःशुल्क स्वास्थ्य सेवाका कार्यक्रमहरु क्रमशः स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा समावेश गरिनेछ ।

२५. सह–भुक्तानी सम्बन्धी व्यवस्थाः सहभुक्तानी सम्बन्धी व्यवस्था तोकिए बमोजिम हुनेछ ।

२६. स्वास्थ्य संस्था प्रमाणिकरण सम्बन्धी व्यवस्थाः (१) सेवा प्रदायक स्वास्थ्य संस्था सूचिकरणको लागि प्रमाणिकरण गर्न एक छुट्टै  ईकाई रहनेछ ।

(२) उपदफा(१) बमोजिमको ईकाईको स्थापना, संचालन र काम कर्तव्य तथा अधिकार सम्बन्धी व्यवस्था तोकिए बमोजिम हुनेछ ।

२७.सेवा प्रदायकसंग सम्झौता गर्ने 

(१) स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम संचालन गर्न सेवा प्रदायक स्वास्थ्य संस्थाहरुसंग सम्झौता गरी सूचीकरण गरिनेछ ।

(२) उपदफा (१) बमोजिमको सम्झौता अवधी तीन बर्षको हुनेछ र प्रत्येक तीन बर्षमा नविकरण गर्नुपर्ने छ ।

(३) उपदफा (१) बमोजिम सम्झौता भएका सूचिकृत सेवा प्रदायकले गुणस्तरीय स्वास्थ्य सेवा उपलब्ध गराउनु पर्नेछ ।

(४) उपदफा (१) बमोजिम गरिने सम्झौतामा उल्लेख गर्ने विषय र पालना गर्नु पर्ने शर्तहरु तोकिए बमोजिम हुनेछ ।

२८.प्रेषण सम्बन्धी व्यवस्था : स्वास्थ्य बीमा योजना अन्तर्गत गरिने प्रेषण सम्बन्धी व्यवस्था तोकिए बमोजिम हुनेछ ।

२९.भुक्तानी सम्बन्धी व्यवस्था :  बोर्डले देहाय बमोजिम सेवाको भुक्तानी गर्नेछ ।

(क) क्यापिटेशन शुल्क

(ख) प्रति केस रकम (केस रेट)

(ग) प्रति सेवा शुल्क (फि फर सर्भिस)

(घ) बोर्डले तोकेको अन्य उपयुक्त आधार

३०. सेवाबाट निलम्बन गर्न वा हटाउन सक्ने :  बोर्डले सूचिकृत भएका सेवा प्रदायकलाई देहायका आधारमा निलम्बन वा  सुचिकरणबाट  हटाउन सक्ने छ।

(क) बोर्डको सम्झौता अनुसारको सेवा प्रदान गर्न नसकेमा ।

ख) स्वास्थ्य संस्थाले पालना गर्नु पर्ने राष्ट्रिय उपचार पद्दती नअपनाएमा ।

(ग) बोर्डले निर्धारण गरेका अन्य मापदण्ड वा सेवाका शर्त पालना नगरेमा ।

(घ) सेवा प्रदायकले झुट्टा कागजात राखी भुक्तानी माग गरेमा ।

(ङ) तोकिए बमोजिमका अन्य आधारमा ।

परिच्छेद ५
कोष तथा लेखा सम्बन्धी व्यवस्था

३१. स्वास्थ्य बीमा कोष :

(१) स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम कार्यन्वयनको लागी स्वास्थ्य बीमा कोष रहनेछ ।

(२) उपदफा (१) बमोजिमको कोषमा देहाय बमोजिमको रकम रहने छन्ः–

(क) नेपाल सरकार (केन्द्र, प्रदेश र स्थानीय) बाट प्राप्त अनुदान,

(ख) योगदानकर्ताबाट प्राप्त रकम,

(ग) व्यक्ति, संघ, संस्था, बैदेशिक सहायताबाट प्राप्त रकम,

(घ) बोर्डले आर्जन गरेको र अन्य श्रोतबाट प्राप्त रकम,

(३) उपदफा (२) को खण्ड (ग) बैदेशिक सहायताबाट प्राप्त रकम लिन अर्थ मन्त्रालयको स्वीकृति लिनु पर्नेेछ ।

(४) कोषको खाता बोर्डले तोकेको नेपालभित्रको “क” वर्गको बाणिज्य बैकमा रहनेछ ।

(५) कोषको रकमबाट बोर्डले मुनाफा वितरण गर्ने छैन ।

(६) बोर्डको आयमा आयकर लाग्ने छैन ।

३२.कोषको प्रयोगः

१) कोषको रकम देहायको काममा मात्र प्रयोग हुनेछ ।

(क) सुविधा प्याकेजको सेवाको भुक्तानी गर्ने कार्य,

(ख) स्वास्थ्य बीमा प्रवद्र्धन सम्बन्धि कार्य,

(ग) व्यय बिवरण बमोजिमको खर्च,

(घ) पूर्वाधार विकासमा लगानी,

(२) बोर्डको प्रशासनिक खर्च तोकिए बमोजिम हुनेछ ।

३३.कोषको रकम लगानीः  कोषको रकम मध्ये स्वास्थ्य बीमा संचालनमा प्रतिकुल असर नपर्ने गरी अल्पकालिन वा दीर्घकालिन लगानी तोकिए बमोजिम गर्न सक्नेछ ।

३४.कोषको संचालन सम्बन्धी व्यवस्थाः स्वास्थ्य बीमा कोषको संचालन कार्यकारी निर्देशक र लेखा प्रमुखको संयुक्त दस्तखतबाट संचालन हुनेछ ।

३५.आय व्ययको लेखा सम्बन्धी व्यवस्था :

(१) स्वास्थ्य बीमा कोषको आय व्ययको लेखा प्रचलित कानुन बमोजिम राख्नु पर्नेछ ।

(२)  स्वास्थ्य बीमा कोषमा प्राप्त हुने रकम फ्रिज हुने छैन ।

(३) आर्थिक कार्य प्रणाली सम्बन्धी अन्य व्यवस्था तोकिए बमोजिम हुनेछ ।

३६.लेखा परीक्षण सम्वन्धी व्यवस्था :

(१) बोर्डले आय व्ययको आन्तरिक लेखा परिक्षण तोकिए बमोजिम नियमित रुपमा गराउनु पर्नेछ ।

(२) प्रत्येक आर्थिक वर्ष समाप्त भएको तीन महिना भित्र महालेखा परीक्षकको कार्यालयबाट लेखा परीक्षण गराउनु पर्नेछ ।

(३) नेपाल सरकारले चाहेमा बोर्डको हिसाव किताब जुनसुकै बखत जाँच गर्न गराउन सक्नेछ ।

परिच्छेद ६

दण्ड सजाय सम्बन्धी व्यवस्था

३७. दण्ड सजायः

(१) सेवा प्रदायकले यस ऐन र यस ऐन अन्तर्गत बनेको नियम विपरीत काम गरेमा त्यस्तो सेवा प्रदायकलाई बोर्डले  नोक्सानीको बिगो भराई एक लाख देखि पांच लाख रुपैयासम्म जरिवाना वा दुई वर्षसम्म सेवाबाट निलम्वन वा दुवै सजाय गर्न सक्नेछ ।

(२) बीमितले दफा २३ बमोजिमको कसुर गरी बोर्डलाई हानी नोक्सानी पुर्याएको पाइएमा कसुरको मात्रा हेरीे नोक्सानीको बिगो भराई त्यस्तो विमितलाई दश हजार देखि पचास हजार रुपैयासम्म जरिवाना गर्न सक्नेछ ।

परिच्छेद ७

विविध

३८.विवाद र विवादको समाधानः (१) यस ऐन वा यस अन्तर्गत बनेको नियमावलीको व्यवस्था कार्यान्वयन गर्ने सन्दर्भमा बोर्ड, बीमित र सेवा प्रदायक बीच कुनै विवाद उत्पन्न भएमा यस्तो विवादको समाधान आपसी समझदारीबाट हुनेछ ।

(२) उपदफा (१) बमोजिम विवाद समाधान नभएमा नेपाल सरकार (केन्द्र, प्रदेश, स्थानीय) ले विवाद समाधान समिती गठन गर्न सक्ने छ  ।

३९.अधिकार प्रत्यायोजनः बोर्डले आफुलाई प्राप्त अधिकार मध्ये केही अधिकार आवश्यकता अनुसार बोर्डको कुनै सदस्य वा सदस्य सचिव वा उपसमिति वा कुनै अधिकृत कर्मचारीलाई प्रत्यायोजन गर्न सक्नेछ ।

४०.बैठक भत्ता वा अन्य सुविधाः बोर्ड वा उपसमिति अध्यक्ष, संयोजक वा सदस्यहरुले बैठकमा भाग लिए वापतप्राप्त गर्ने भत्ता तथा अन्य सुविधाहरु तोकिए बमोजिम हुनेछ ।

४१.नेपाल सरकारसँग सम्पर्कः बोर्डले सिधै वा मन्त्रालय मार्फत नेपाल सरकारसँग सम्पर्क गर्न सक्नेछ ।

४२. निर्देशन दिन सक्नेः नेपाल सरकारले बोर्डलाई यस ऐन कार्यान्वयनका सन्दर्भमा आवश्यक निर्देशन दिन सक्नेछ र यसरी दिइएको निर्देशन पालना गर्नु बोर्डको कर्तव्य हुनेछ ।

४३.सपथ लिनु पर्नेः बोर्डका सदस्यले बोर्डको पहिलो बैठकमा भाग लिनु अघि तोकिए बमोजिम शपथ लिनु पर्नेछ ।

४४.प्रचलित कानून बमोजिम हुनेः यस ऐनमा लेखिएको बाहेक अन्यको हकमा प्रचलित कानून बमोजिम हुनेछ ।

४५.नियमावली, विनियम र निर्देशिका बनाउन सक्ने : यस ऐनको उद्देश्य कार्यान्वयन गर्न बोर्डले आवश्यक नियमावली, विनियम र निर्देशिका बनाई लागु गर्न सक्नेछ ।

४६.बोर्डको वार्षिक प्रतिवेदन प्रधानमन्त्री समक्ष पेश गर्नेः बोर्डले आफ्नो प्रतिवेदन प्रधानमन्त्री समक्ष पेश गर्नेछ ।

४७. खारेजी र बचाउः  (१)  यस ऐनलाई आवश्यकता अनुसार संशोधन गर्न सकिनेछ ।

(२) यो ऐन प्रारम्भ भएका बखत संचालनमा रहेका सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षा विकास बोर्ड गठन आदेश, २०७१ र सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षा कार्यक्रम (संचालन) नियमावली, २०७२ खारेज हूने छन् ।

    (३) यो ऐन प्रारम्भ भएका बखतको सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षा विकास बोर्ड गठन आदेश, २०७१ र सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षा कार्यक्रम (संचालन) नियमावली, २०७२ बमोजिम भए गरेको काम यसै ऐन बमोजिम भए गरेको मानिनेछ । स्वास्थ्य खबर पत्रिकाबाट

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *